Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Республика Мордовия,________________________________________________

                              (наименование района, города)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением, избирательным блоком (ненужное вычеркнуть)_________________

                                                           наименование

_________________________________________________________ кандидатом   на

    избирательного объединения, избирательного блока,

должность Главы Республики Мордовия гражданина Российской Федерации

_____________________________________________________________ родившегося

      (фамилия, имя, отчество)

__________________________, работающего__________________________________

      дата рождения

_________________________________________________________________________

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

являющегося (не являющегося) членом______________________________________

                                      (указать принадлежность

_________________________________________________________________________

          кандидата к соответствующему избирательному  объединению,

_________________________________________________________________________

            избирательному блоку)

                Заполняется избирателем собственноручно.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                               (фамилия,имя,отчество,место

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

-------------------------------------------------------------------------

        лица, собиравшего подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного  объединения,   избирательного   блока

(ненужное вычеркнуть)____________________________________________________

                        (фамилия,имя,отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа,  уполномоченного

_________________________________________________________________________

          избирательного объединения, избирательного блока)

_________________________________________________________________________

                            (Подпись и дата)