Приложение N 2. Справка о соблюдении ограничений

Приложение N 2

     Отметка о принятии на

     рассмотрение в

     государственный орган

                                В________________________________________

                                     (указывается наименование

                                _________________________________________

                                     государственного  органа)

Справка
о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением
государственной должности государственной службы Республики
Мордовия

     Справку заполнил____________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

     проживающий по адресу:______________________________________________

                              (почтовый индекс, полный адрес)

     Имею документ, удостоверяющий личность,_____________________________

                                              (вид документа)

     серия______________________________номер____________________________

     кем и когда выдан документ__________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения_________________________Место рождения________________

     Телефоны:домашний______________________служебный____________________

     Замещаемая должность________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Раздел 1. Заявления лица

     1. Я    соблюдаю    ограничения,   установленные   законодательством

Российской Федерации о государственной службе.

     2. Мной представлена в______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование органа государственной налоговой службы)

     "_____"___________________199____г.  декларация    о    доходах    и

имуществе, принадлежащем мне на праве собственности.

                                             ----------------------------

                                                    (подпись)

Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах_______________________

     ____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина)

     по состоянию на "______"января 199_____г.(отчетная дата).

2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах
в банках и иных кредитных организациях

-------------------------------------------------------------------------

N   Наименование и адрес банка     Вид и    Дата      Номер   Остаток на

пп  или кредитной организации      валюта   открытия  счета   счете2

                                   счета1   счета             (тыс.руб.)

-------------------------------------------------------------------------

1                  2                 3        4         5         6

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

______________________________

1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2 Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.2. Ценные бумаги

2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

-------------------------------------------------------------------------

N  Наименование и организаци-   Место на-   Уставный   Доля     Основание

пп онно-правовая форма органи-  хождения    капитал2   участия3 участия4

   зации1                       организа-   (тыс.руб.)

                                ции (адрес)

-------------------------------------------------------------------------

1              2                   3            4         5        6

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

2.2.2. Иные ценные бумаги

-------------------------------------------------------------------------

N    Вид ценной  Лицо,выпус-    Номиналь-        Общее        Общая

пп   бумаги5     тившее ценную  ная величи-      Количество   стоимость6

                 бумагу         на обязатель-                 (тыс.руб.)

                                ства (тыс.руб.)

-------------------------------------------------------------------------

1       2          3                   4            5             6

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

______________________________

1 Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4 Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

6 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     Итого по подразделу 2.2.  "Ценные бумаги" суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг,  включая доли участия в коммерческих организациях

(тыс.руб.)_______________________________________________________________

2.3. Обязательства

2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

-------------------------------------------------------------------------

N  Вид         Собственник Вид и срок    Основание   Место       Площадь

пп имущества1  имущества   пользования2  пользова-   нахождения  (кв.м)

                                         ния3        (адрес)

-------------------------------------------------------------------------

1     2            3           4            5           6          7

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

2.3.2. Прочие обязательства

-------------------------------------------------------------------------

N   Содержание      Кредитор    Основание  Сумма       Срок обя-  Условия

пп  обязательства5  (должник)6  возникно-  обязатель-  зательст-  обяза-

                                вения7     ства8       ва         тельст-

                                           (тыс.руб.)             ва9

-------------------------------------------------------------------------

1       2               3          4           5          6         7

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

______________________________

1 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

2 Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

3 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

5 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

6 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

7 Указываются основания обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

8 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

9 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в справке подтверждаю.

     "____"____________199____г._________________________________________

                                  (подпись лица, представившего справку)

     "____"____________199____г._________________________________________

                                  (подпись лица, принявшего справку)