Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Мордовия

"О выборах депутатов Государственного

Собрания Республики Мордовия"

от 17 июля 1999 г. N 45-З

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Номер и дата регистрационного свидетельства ________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   избирательным

объединением, избирательным      блоком       (ненужное       вычеркнуть)

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________ кандидатом

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

в депутаты Государственного Собрания Республики Мордовия по _____________

избирательному округу N ____________

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________________, работающего _____________________

                 (дата рождения)                        (место работы,

_________________________________________________________________________

                  занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________,

                           (место жительства)

являющегося (не являющегося) членом _____________________________________

                                      (указать принадлежность кандидата

_________________________________________________________________________

  к соответствующему избирательному объединению, избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дана внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собиравшего подписи)

_____________________

  (подпись и дата)

Уполномоченный представитель  избирательного объединения,  избирательного

блока (ненужное вычеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                     или заменяющего его документа)

_____________________

  (подпись и дата)