Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Республики Мордовия

"О выборах депутатов Государственного

Собрания Республики Мордовия"

от 17 июля 1999 г. N 45-З

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

      Номер и дата регистрационного свидетельства ________________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом   в

депутаты Государственного Собрания Республики Мордовия по _______________

избирательному округу N ____________

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________________, работающего _______________________

                 (дата рождения)                      (место работы,

________________________________________________________________________,

                  занимаемая должность или род занятий)

проживающего

_________________________________________________________________________

                           (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дана внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собиравшего подписи)

_____________________

  (подпись и дата)

Кандидат

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                     или заменяющего его документа)

_____________________

  (подпись и дата)