Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Уставу муниципального

образования Темниковского

района Республики Мордовия

от 15 июля 1999 г.

Подписной лист

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, где собираются подписи

    граждан; если подписи граждан Российской Федерации собираются за

    пределами муниципального образования, указывается соответствующее

        муниципальное образование и субъект Российской Федерации

                      или иностранное государство)

_________________________________________________________________________

          (наименование общественной организации, образовавшей

       инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

_________________________________________________________________________

  дата, номер и наименование решения о регистрации инициативной группы

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дат рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подписной лист удостоверяю:

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.0. дата рождения, место жительства,

                                  серия и номер паспорта или заменяющего

                                    документа лица, собравшего подписи)

                                 ________________________________________

                                              (подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы:

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

                                  серия и номер паспорта или заменяющего

                                       его документа уполномоченного

                                           инициативной группы)

                                _________________________________________

                                               (подпись и дата)