Приложение N 2. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Образец заполнения заявления
на предоставление муниципальной услуги

                                                      Главе Администрации

                                                городского округа Саранск

                                 _______________________________________,

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                паспорт: серия ___________ N ____________

                                выдан __________________________________.

                                "___" ________________________________ г.

                                Телефон: ________________________________

                             Заявление

     Прошу  разрешить  мне  раздельное  проживание  с  несовершеннолетним

________________________, _________, года рождения, в  отношении которого

мною установлено попечительство _________________________________________

            (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что _______________ обучается в образовательном учреждении

города _________________________________________________________________.

     Я,_____________________________________, даю согласие на обработку и

использование   моих   персональных  данных,  содержащихся  в   настоящем

заявлении и в представленных мною документах.

     К заявлению прилагаются документы:

     а) копия паспорта ____________________________;

     б) копия паспорта ____________________________;

     в) справка об обучении в образовательном учреждении;

     г) решение о назначении опеки (попечительства).

     (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя) "___" ________________ 20__г.