Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Закону Республики Мордовия
от 14 ноября 2002 г. N 47-З

                             Подписной лист

     Республика Мордовия, _______________________________________________

                                  (наименование района, города)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение    кандидата,

выдвижение   избирательным  объединением,  избирательным  блоком  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

          (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

на должность Главы Республики  Мордовия  гражданина  Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _______________________________

             (дата рождения)                      (место работы,

________________________________________________________________________,

                  занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                               (адрес места жительства)

     Заполняется избирателем собственноручно

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

    жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                       лица, собиравшего подписи)

_____________________________

       (Подпись и дата)