Приложение N 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Закону Республики Мордовия
от 9 июля 2003 г. N 44-З

Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением, избирательным блоком (ненужное вычеркнуть)  _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

___________________ по _____________________________ избирательному округу

N ___________________     гражданина          Российской         Федерации

_________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________, работающего __________________________,

                (дата рождения)                        (место работы,

_________________________________________________________________________,

                  занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________.

                           (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, место жительства,

                                   серия и номер паспорта или заменяющего

________________________________________________________________________.

 его документа (с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

                       лица, собиравшего подписи)

______________________________

       (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока (ненужное вычеркнуть)_______________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

________________________________________________________________________.

    или заменяющего его документа (с указанием наименования или кода

                          выдавшего его органа)

______________________________

       (подпись и дата)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе также указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 30 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.