Приложение N 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Закону Республики Мордовия
от 9 июля 2003 г. N 44-З

Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом   в

депутаты _____________________________________________________________ по

        (наименование представительного органа местного самоуправления)

___________________________________________________ избирательному округу

N ________________________       гражданина     Российской      Федерации

________________________________________________________________________,

родившегося _______________________, работающего ________________________

                (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                           (место жительства)

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, место жительства,

                               серия и номер паспорта или заменяющего

________________________________________________________________________.

 его документа (с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

                       лица, собиравшего подписи)

_______________________________

       (подпись и дата)

Кандидат_________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

________________________________________________________________________.

    или заменяющего его документа (с указанием наименования или кода

                          выдавшего его органа)

_______________________________

       (подпись и дата)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе также указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 30 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.