Подписной лист (приложение 5 к Закону Республики Мордовия от 9 июля 2003 г. N 43-З)

ГАРАНТ:

См. форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Закону Республики Мордовия

от 9 июля 2003 г. N 43-З

Подписной лист

     Выборы депутатов   Государственного   Собрания  Республики  Мордовия

"____" ______________ 200__ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом   в

депутаты     Государственного    Собрания    Республики    Мордовия    по

___________________________________ одномандатному избирательному  округу

N _____________     гражданина            Российской            Федерации

________________________________________,  родившегося "____" ___________

     (фамилия, имя, отчество)

г., работающего ________________________________________________________,

                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)                                                                                                                        (место жительства)

проживающего_____________________________________________________________

                                 (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чис- ло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или   заменяющего  его   документа  (с  указанием  наименования  или кода

выдавшего  его  органа)  лица,  собиравшего  подписи,  его подпись и дата

внесения)

     Кандидат___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе также указываются принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 31 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.