Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к Перечню документов, рекомендуемых для предоставления

в избирательные комиссии муниципальных образований

кандидатами, избирательными объединениями,

избирательными блоками при проведении выборов

депутатов представительных органов местного

самоуправления в Республике Мордовия

                      В избирательную комиссию муниципального образования

                      ___________________________________________________

                                         (наименование)

                      от  кандидата  в  депутаты представительного органа

                      местного самоуправления

                      ___________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие   выдвинувшему    меня    избирательному    объединению

(избирательному блоку)

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

     баллотироваться кандидатом   в   депутаты  представительного  органа

местного самоуправления по ______________________________________________

                                           (наименование)

одномандатному избирательному округу N __________.

     В случае   избрания   депутатом  представительного  органа  местного

самоуправления обязуюсь в семидневный срок с момента  извещения  меня  об

избрании   депутатом  представительного  органа  местного  самоуправления

сложить  с  себя  обязанности,   несовместимые   со   статусом   депутата

представительного   органа   местного  самоуправления,  и  представить  в

соответствующую избирательную комиссию муниципального  образования  копию

приказа (иного документа) подтверждающего это.

     Подтверждаю, что  я  не  давал   согласия   другому   избирательному

объединению,  избирательному  блоку  на  выдвижение  меня кандидатом и не

выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _________________г., ______________________________,

              (день)   (месяц)   (год)           (гражданство РФ)

_________________, образование _________________________________________,

(место рождения)                        (уровень образования)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

   город, индекс, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

________________________________________________________________________,

   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность

   и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

         наименование или код органа, выдавшего данный документ)

________________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

      (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

             основе и наименование представительного органа)

________________________________________________________________________,

            (сведения о неснятой или непогашенной судимости)

________________________________________________________________________,

                  (сведения об иностранном гражданстве)

________________________________________________________________________,

       (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)

________________________________________________________________________,

           (сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)

                                                      (подпись)

                                            _____________________________

                                                       (дата)

Примечания. 1. Принадлежность кандидата общественному объединению (не более чем к одному) и его статус в данном общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями изложенными в п.2 ст.30 Закона Республики Мордовия "О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления Республики Мордовия".

2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости).

3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.

4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указывается в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.

5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.