Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15

к Перечню документов, рекомендуемых для предоставления

в избирательные комиссии муниципальных образований

кандидатами, избирательными объединениями,

избирательными блоками при проведении выборов

депутатов представительных органов местного

самоуправления в Республике Мордовия

                      В избирательную комиссию муниципального образования

                                  или В участковую избирательную комиссию

                           избирательного участка N _____________________

                         от кандидата в депутаты представительного органа

                                                  местного самоуправления

                      ___________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

     В соответствии  с  пунктом  1  статьи  25 и с соблюдением требований

подпункта 2 пункта 1 статьи 25  Закона  Республики  Мордовия  "О  выборах

депутатов  представительных  органов местного самоуправления в Республики

Мордовия" я, ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения _____________________ г., выдвинутый  кандидатом в депутаты

              (день) (месяц) (год)

представительного органа        местного        самоуправления         по

__________________________________________ одномандатному  избирательному

         (наименование округа)

округу N ______________, назначаю членом ________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)

избирательной комиссии      с      правом      совещательного      голоса

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________________, адрес места жительства____________

               (день)  (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

           иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

________________________________________________________________________,

                     (вид документа, серия и номер)

________________________________________________________________________,

        (основное место работы или службы, занимаемая должность)

_____________________                      ______________________________

     (подпись)                                   (инициалы, фамилия)

                                          Дата