Приложение N 12. Список доверенных лиц кандидата

Приложение N 12

к Перечню документов, рекомендуемых для предоставления

в избирательные комиссии муниципальных образований

кандидатами, избирательными объединениями,

избирательными блоками при проведении выборов

депутатов представительных органов местного

самоуправления в Республике Мордовия

Список

     доверенных лиц кандидата __________________________________________,

                                     (инициалы, фамилия кандидата)

     выдвинутого по _____________________________________________________

                          (наименование округа)

     одномандатному избирательному округу N _______________

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство	Дата рождения	Вид доку- мента, серия, номер, дата вы- дачи	Место рабо- ты, долж- ность (род занятий)	Адрес места житель- ства	Телефон, телефакс
1	2	3	4	5	6	7

     1.

     ...

     5.  _____________                         _________________________

           (подпись)                               (инициалы, фамилия)