Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8

к Перечню документов, рекомендуемых для предоставления

в избирательные комиссии муниципальных образований

кандидатами, избирательными объединениями,

избирательными блоками при проведении выборов

депутатов представительных органов местного

самоуправления в Республике Мордовия

                      В избирательную комиссию муниципального образования

                      ___________________________________________________

                      от  кандидата  в депутаты  представительного органа

                      местного самоуправления

                      ___________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты представительного

органа местного самоуправления по _______________________________________

одномандатному избирательному  округу N ________ как кандидат, выдвинутый

в порядке самовыдвижения.

     В случае   избрания   депутатом  представительного  органа  местного

самоуправления обязуюсь в семидневный срок с момента  извещения  меня  об

избрании  депутатом  представительного  местного самоуправления сложить с

себя обязанности,  несовместимые со статусом  депутата  представительного

органа   местного   самоуправления,   и   представить  в  соответствующую

избирательную комиссию муниципального образования  копию  приказа  (иного

документа) подтверждающего это.

     Подтверждаю, что я не  давал  согласия  избирательному  объединению,

избирательному  блоку  на  выдвижение  меня кандидатом и не выдвигал свою

кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _________________г., ______________________________,

              (день)   (месяц)   (год)           (гражданство РФ)

_________________, образование _________________________________________,

(место рождения)                        (уровень образования)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

   город, индекс, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

________________________________________________________________________,

   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность

   и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

         наименование или код органа, выдавшего данный документ)

________________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

      (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

             основе и наименование представительного органа)

________________________________________________________________________,

            (сведения о неснятой или непогашенной судимости)

________________________________________________________________________,

                  (сведения об иностранном гражданстве)

________________________________________________________________________,

       (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)

________________________________________________________________________,

           (сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)

                                                _________________________

                                                        (подпись)

                                                _________________________

                                                          (дата)

     Примечания. 1.  Принадлежность кандидата к общественному объединению

(не  более  чем  к одному) и его статус в данном общественном объединении

указываются  по  желанию  кандидата  в   соответствии   с   требованиями,

изложенными  в  п.2 ст.30 Закона Республики Мордовия "О выборах депутатов

представительных органов местного самоуправления в Республике Мордовия".

     2. Сведения  о  неснятой и непогашенной судимости с указанием номера

(номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)   Уголовного

кодекса Российской Федерации,  на основании которой (которых) был осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был  осужден  в соответствии с указанными актами за деяние,  признаваемые

преступлением  действующим  Уголовным  кодексом   Российской   Федерации,

указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости.

     3. Сведения о гражданстве иностранного государства  указываются  при

его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.

     4. Сведения об отсутствии доходов и (или)  имущества  указывается  в

случае,  если  кандидат  в течение года,  предшествующего году назначения

выборов,  не получал доходов и (или) не имеет  имущества,  принадлежащего

ему на праве собственности.

     5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними  не

воспроизводятся.