Приложение N 5. Список уполномоченных представителей избирательного объединения, избирательного блока

Приложение N 5

к Перечню документов, рекомендуемых для предоставления

в избирательные комиссии муниципальных образований

кандидатами, избирательными объединениями,

избирательными блоками при проведении выборов

депутатов представительных органов местного

самоуправления в Республике Мордовия

Список
уполномоченных представителей избирательного
объединения, избирательного блока

________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство	Дата рождения	Вид доку- мента, серия, номер, дата вы- дачи	Место работы, долж- ность, (род заня- тий)	Адрес места житель- ства	Телефон, телефакс	Вид пол- номочий
1	2	3	4	5	6	7	8

________________________________  _____________  ________________________

(наименование должностного лица,    (подпись)      (инициалы, фамилия)

     заверяющего список)

МП Избирательного объединения (избирательных

объединений, вошедших в избирательный блок)