Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Мордовия
от 29 января 2004 г. N 18-З

Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование   муниципального   образования,   где    проводится    сбор

             подписей   участников   местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем      инициативную      группу,

выступившую с инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом

(вопросами) "__________________________________________________________",

зарегистрированную  ____________________________________________________.

                    (наименование  органа,   выдавшего    регистрационное

                     свидетельство)

 Регистрационное свидетельство N____, выданное "___"____________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяем:

     Лицо, собиравшее подписи:___________________________________________

                              (фамилия, имя,   отчество,   адрес    места

_________________________________________________________________________

жительства,   дата   рождения,    серия    и    номер    паспорта     или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                  _______________________________________

                                        (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места   жительства,    дата   рождения,

_________________________________________________________________________

серия    и    номер    паспорта    или    заменяющего    его    документа

_________________________________________________________________________

уполномоченного  представителя  инициативной  группы    по     проведению

местного референдума)

                                  ______________________________________

                                        (подпись и дата ее внесения)