Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Мордовия

от 29 января 2004 г. N 19-З

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем     инициативу     проведения

референдума Республики Мордовия по вопросу (вопросам)____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Инициативная группа    зарегистрирована     решением     Центральной

избирательной комиссии Республики Мордовия от  "___"  _________________г.

N_______.

     Регистрационное свидетельство N_______ выдано "___" __________г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                (собственноручно    указанные    фамилия,

_________________________________________________________________________

имя, отчество, адрес места жительства, дата  рождения  и  номер  паспорта

_________________________________________________________________________

или  заменяющего  его  документа  (с  указанием  наименования  или   кода

_________________________________________________________________________

выдавшего  его  органа)  лица,  собиравшего  подписи,   его   подпись   и

_________________________________________________________________________

дата внесения)

_________________________________________________________________________

     Уполномоченный представитель инициативной   группы   по   проведению

референдума______________________________________________________________

           (фамилия,  имя,  отчество,  его  собственноручная  подпись   и

_________________________________________________________________________

дата ее внесения)

_________________________________________________________________________