Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Уставу муниципального

образования Дубенского района

Подписной лист

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, где проводится сбор

_________________________________________________________________________

               подписей участников местного референдума)

Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем       инициативную       группу,

выступившую с инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом

(вопросами) "____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________",

зарегистрированную ______________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                     регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное

"____"___________________ 20 ______ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяем:

Лицо, собиравшее подписи:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

 жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                  документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

      номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                                            подпись

                                                       и дата ее внесения