Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Уставу Кадошкинского района

от 21 сентября 2001 года

Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, где  проводится  сбор  подписей

_________________________________________________________________________

                    участников местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную  группу,  выступившую  с

инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом   (вопросами)

"________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________",

зарегистрированную ______________________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                     регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N____, выданное "___" _______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяем:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, дата рождения, серия и номер  паспорта  или  заменяющего  его

_________________________________________________________________________

                  документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

адрес ___________________________________________________________________

           (места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                     или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

_________________________________________________________________________

                          местного референдума)

____________________________________________ (подпись и дата ее внесения)