Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См.форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Республики Мордовия

от 28 марта 2001 г. N 21-З

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование населенного  пункта,  где  проводится  сбор   подписей

                         участников референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой  проведения  референдума  Республики  Мордовия  по  вопросу

(вопросам)

"________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________",

зарегистрированную   Центральной   избирательной   комиссией   Республики

Мордовия.

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"______________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяем:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения,серия   и   номер   паспорта  или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

лица, собиравшего подписи)

                                             ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

номер   паспорта   или   заменяющего   его   документа    уполномоченного

_________________________________________________________________________

представителя инициативной группы)

                                             ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)