Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Уставу муниципального
образования Старошайговского района
от 28 августа 2001 г.

Подписной лист

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, где проводится сбор

_________________________________________________________________________

               подписей участников местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,  выступившую   с

инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом   (вопросами)

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

зарегистрированную ______________________________________________________

                                (наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                     регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"__________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

 Подписной лист удостоверяем:

 Лицо, собиравшее подписи:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

 жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

 ________________________________________________________________________

                  документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

      номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)