Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Уставу Кочкуровского района

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

_________________________________________________________________________

                    участников местного  референдума)

_________________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем      инициативную      группу,

выступившую с инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом

(вопросами) "____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________",

зарегистрированную

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство

_________________________________________________________________________

Регистрационное свидетельство N_____, выданное "_____"_________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места житель- ства	Паспорт или заменяю- щий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяем:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,  дата

_________________________________________________________________________

 рождения, серия и номер паспорта или  заменяющего  его  документа  лица,

_________________________________________________________________________

 собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель  инициативной группы:

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия

_________________________________________________________________________

 и номер паспорта   или   заменяющего   его   документа   уполномоченного

_________________________________________________________________________

 представителя инициативной группы по проведению местного референдума)