Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Уставу от 13 октября 1999 г.

Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование  муниципального образования,   где    собираются    подписи

граждан;  если подписи граждан   Российской   Федерации   собираются   за

пределами  муниципального  образования,    указывается    соответствующее

муниципальное  образование и    субъект    Российской    Федерации    или

иностранное государство)

(наименование  общественной  организации,    образовавшей    инициативную

группу;  заполняется в соответствующем случае)

дата,  номер и наименование решения о регистрации инициативной группы

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем  инициативу  о  проведении  местного

референдума с формулировкой вопроса (вопросов): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписи

Подпись

1.

3.

4.

5.

Подписной лист удостоверяю:

(Ф.И.О.  дата рождения, место жительства,  серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего документа лица, собравшего подписи)

____ ________________ (подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы: ___________________

(Ф.И.О.,  дата рождения, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего  его  документа    уполномоченного    инициативной    группы)

______________(подпись и дата)