Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Уставу Атяшевского района
Республики Мордовия

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование  муниципального образования, где проводится сбор подписей

                    участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем      инициативную      группу,

выступившую с инициативной поддержкой  местного  референдума  с  вопросом

(вопросами)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрированную ______________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего регистрационное

                                      свидетельство)

Регистрационное свидетельство  N _____, выданное "____" _________________

N N	Ф.И.О.	Год рожд.	Адрес места жи- тель- ства	Паспорт или заменяю- щий его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяем:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

                          (Ф.И.О., адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

         серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                          собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной

               группы по проведению местного референдума)