Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Уставу Инсарского района
Республики Мордовия

Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, где проводится сбор

_________________________________________________________________________

                подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем      инициативную      группу,

выступившую с инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом

(вопросами) "____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________", зарегистрированную

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _______, выданное "____" _______________.

N п/п	Ф.И.О.	Год рож- дения	Адрес места жи- тель- ства	Паспорт или заменяю- щий его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяем:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

                  документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

              номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

уполномоченного представителя инициативной группы по проведению местного

_________________________________________________________________________

                              референдума)

(Подпись  и дата  внесения)