Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Республики Мордовия

"О выборах депутатов представительных

органов муниципальных образований

в Республике Мордовия"

от 19 февраля 2007 г. N 16-З

Подписной лист

     Выборы депутатов _________________________________________Республики

                        (наименование представительного

                       органа муниципального образования)

Мордовия  "____" __________ ________года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение    кандидата в

депутаты_________________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

по  _________________________  (указать категорию округа - одномандатный,

многомандатный, единый мажоритарный) избирательному округу N __ _________

(указать ФИО  кандидата), родившегося  ___________________,   работающего

(наименование организации) ______________________,  занимаемая  должность

_________________, проживающего в _____________________________  (указать

наименование населенного пункта, района,  поселения,  субъекта Российской

Федерации).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  места жительства,

серия,  номер и дата выдачи паспорта или документа,  заменяющего  паспорт

гражданина,  наименование или код выдавшего его органа, лица, собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество,  собственноручная  подпись   и   дата   ее

внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименований соответствующего представительного органа, субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата, и наименования избирательного округа, в котором он выдвигается.

3. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

*Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.