Решение Арбитражного суда Пензенской области от 5 октября 2015 г. по делу N А49-8262/2015 (ключевые темы: экспертиза качества медицинской помощи - страховая медицинская организация - территориальные фонды обязательного медицинского страхования - стандарты медицинской помощи - медицинские организации)

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 5 октября 2015 г. по делу N А49-8262/2015

г. Пенза

5 октября 2015 г.

N А49-8262/2015

Резолютивная часть решения объявлена 28 сентября 2015 г.

Полный текст решения изготовлен 5 октября 2015 г.

Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Кудинова Р.И.,

при ведении протокола помощником судьи Сергеевой Ю.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (ул. Крупской, д. 3, г. Пенза, Пензенская область, 440039; ОГРН 1025801217397, ИНН 5835004660)

к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" в лице филиала в г. Пензе (ул. Ордынка М, д. 50, г. Москва, 115184; ул. Кирова, д. 42, г. Пенза, Пензенская область, 440000; ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351)

о взыскании 5667153 руб. 05 коп.,

при участии: от истца - представителей Трушиной С.В., Меренкова С.В., Миронова И.С. (по доверенностям), от ответчика - представителей Гагаринского Д.А., Мальцева В.А., Зайченко Е.Н. (по доверенностям),

УСТАНОВИЛ:

истец - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - ТФОМС Пензенской области) обратился в арбитражный суд с иском к ЗАО "МАКС-М" (далее - ответчик), в котором просил взыскать с ответчика по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011 N 58/12-11 штраф в сумме 5667153 руб. 05 коп., в том числе: штраф за нарушение условий договора об объеме медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи - 5650033 руб. 87 коп.; штраф за нарушение условий договора о доведении до заявителя результатов рассмотрения жалобы - 8559 руб. 59 коп.; штраф за невыполнение условий договора о предоставлении достоверной отчетности - 8559 руб. 59 коп.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, указав, что определенных нормативных критериев объема экспертиз качества медицинской помощи не имеется; считает, что срок проведения целевых экспертиз качества медицинской не ограничен. Также ответчиком на основании ст. 333 Гражданского кодекса РФ заявлено о снижении размера штрафа до 1% от суммы средств перечисленных фондом, в случае удовлетворения исковых требований.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области и страховой медицинской организацией ЗАО "МАКС-М" 29.12.2011 заключен договор N 58/12-11 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 договора ТФОМС Пензенской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (СМО), а страховая медицинская организация по использованию полученных денежных средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Согласно п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля 100% страховых случаев, представленных к оплате, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи представленной к оплате в объемах, установленных порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждаемым Федеральным Фондом в соответствии с ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном Медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с п. 14 приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок) целевая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Согласно п. 25 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

летальных исходов при оказании медицинской помощи;

внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Согласно акту комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации филиала ЗАО "МАКС-М" в г. Пензе в сфере обязательного медицинского страхования от 14.05.2015 (проверяемый период с 01.01.2014 по 31.12.2014) страховая медицинская компания за период с апреля по декабрь 2014 г. не выполнены объемы целевых экспертиз, предусмотренных Порядком.

В соответствии с п. 11.3 "Перечня санкций за нарушение договорных обязательств" к договору от 29.12.2011 N 58/12-11, ответчик несет ответственность перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области за невыполнение условий договора в части невыполнения объемов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, предусмотренных Порядком, в виде уплаты штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию СМО за период, в течение которого установлены данные нарушения (апрель - декабрь 2014 г).

Поскольку сумма денежных средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию СМО за апрель-декабрь 2014 г. составила 56500338 руб. 66 коп., сумма штрафа, подлежащая уплате, составляет 5650033 руб. 87 коп.

Также, согласно пл. 12 п. 2 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусматривается обязанность СМО в части осуществления деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 63 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" при поступлении в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес.

Согласно акту комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации филиала ЗАО "МАКС-М" в г. Пензе в сфере обязательного медицинского страхования от 14.05.2015 письменные ответы на обращения не направлялись в адрес заявителя.

В соответствии с п. 8 "Перечня санкций за нарушение договорных обязательств" к договору от 29.12.2011 N 58/12-11 СМО несет ответственность перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области за невыполнение условий Договора в части недоведения до заявителя результатов рассмотрения жалобы в виде уплаты штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования (8559 руб. 59 коп.), установленного разделом 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2015 г. и на плановый период 2016 к 2017 гг., утвержденной постановлением Правительства Пензенской области от 24.12.2014 N 905-пП.

Также, согласно акту комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации филиала ЗАО "МАКС-М" в г. Пензе в сфере обязательного медицинского страхования от 14.05.2015 установлена недостоверность показателей отчета по форме N ПГ.

В соответствии с п. 7 "Перечня санкций за нарушение договорных обязательств" к договору от 29.12.2011 N 58/12-11 СМО несет ответственность перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области за невыполнение условий договора в части представления территориальному фонду недостоверной отчетности в виде уплаты штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования (8559 руб. 59 коп.), установленного разделом 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг., утвержденной постановлением Правительства Пензенской обл. от 24.12.2014 N 905-пП.

Таким образом, общая сумма штрафных санкций составила - 5667153 руб. 05 коп.

Истцом ответчику было направлено требование о добровольной уплате штрафа N 03-08/1-1358 от 28.05.2015.

Поскольку в добровольном порядке штраф ответчиком не уплачен, истец обратился в суд с названными требованиями и просил взыскать штраф в размере 5667153 руб. 05 коп.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон от N 165-ФЗ), обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с ч.ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 9 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования").

В силу п. 111 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (п. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с указанными требованиями закона, между фондом и страховой медицинской организацией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в рамках которого Фондом осуществлялся контроль за деятельностью страховой медицинской организации.

В силу ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с ч. 6 ст. 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно п.п. 23, 24, 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подп. "д" п. 25 настоящего раздела.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в Порядке N 230 основаниям (п. 28 данного Порядка).

Ссылка ответчика на факт отсутствия утвержденных объемов целевых медико-экономических экспертиз (МЭЭ), экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) в планах проверок СМО в 2014 г. несостоятельна по причине того, что объем (количество) целевых МЭЭ, ЭКМП, подлежащих проведению зависит от наличия (отсутствия) поводов к их проведению, которые в свою очередь перечислены в ежеквартальных планах проверок СМО и утверждены приказом ФФОМС N 230 от 01.12.2010.

Так в соответствии с п. 14 приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010 целевая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденньш стандарт медицинской помощи.

Согласно п. 25 приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010 экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

летальных исходов при оказании медицинской помощи;

внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

На основании п. 28 приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010 количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в приказе ФФОМС N 230 от 01.12.2010 основаниям, т.е. в 100 % случаях, перечисленных в п. 25 приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010.

Целевая ЭКМП согласно п. 24 приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010 проводится в течение месяца после предъявления страхового случая (медицинских услуг) к оплате.

Вместе с тем, СМО нарушила обязательство, предусмотренное п. 2.23 договора от 29.12.2011 N 58/12-11, в части невыполнения в установленный приказом ФФОМС N 230 от 01.12.2010 срок объема целевых ЭКМП по случаям:

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 Дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от Установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи, которые были предъявлены, медицинскими организациями для оплаты в СМО за период с марта по ноябрь 2014 года. Указанные целевые ЭКМП СМО должны была осуществить в срок не позднее декабря 2014 г., т.к. счета на оплату, оказанной медицинской помощи, выставляются медицинскими организациями в СМО ежемесячно.

Нарушения СМО условий договора от 29.12.2011 N 58/12-11 подтверждаются актом комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации филиала ЗАО "МАКС-М" в г. Пензе от 14.05.2015 за период с 01.01.2014 по 31.12.2014 и их фактические данные ответчиком не оспариваются.

Так, согласно данным истца, на основании анализа реестров пролеченных пациентов за 2014 г. случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации было оплачено по застрахованным филиалом ЗАО "МАКС-М" в г. Пензе 12683 случая.

На основании анализа реестров пролеченных пациентов за 2014 г. случаев с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует стандарт медицинской помощи, было оплачено по застрахованным филиалом ЗАО "МАКС-М" в г. Пензе 17517 случаев.

В соответствии с п. 11.3 "Перечня санкций за нарушение договорных обязательств" к договору от 29.12.2011 N 58/12-11, СМО несет ответственность перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области за невыполнение условий договора в части невыполнения объемов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, предусмотренных Порядком, в виде уплаты штрафа-в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию СМО за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Однако ответчиком в нарушение вышеприведенных норм и условий договора не во всех случаях было исполнено обязательство о проведении целевых экспертиз.

Акт проведенной проверки ответчиком не опровергнут.

В судебном заседании ответчик убедительных доводов, опровергающих количество случаев и проведенных экспертиз, а также сам акт проверки не привел. Также ответчик считает, что срок проведения экспертизы качества медицинской помощи по летальным исходам не ограничен.

Рассматривая указанные доводы, суд считает их необоснованными.

Порядок организации и проведения целевых экспертиз (медико-экономических и экспертиз качества медицинской помощи), осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 N 19614 (в редакции приказа ФОМС от 16.08.2012 N 144) (далее - Порядок).

Основания, требующие обязательного (в 100% страховых случаев) проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в п. 25 Порядка и включают летальные исходы при оказании медицинской помощи (подпункт "в").

Согласно п. 26 Порядка сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются моментом предоставления счета на оплату по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Таким образом, выявление фактов, изложенных в п. 25 Порядка, является обязательным поводом незамедлительной организации целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Нормативными правовыми документами в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрен ежемесячный порядок финансирования страховых медицинских организаций и оплаты медицинской помощи.

Согласно условиям договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, организация целевой экспертизы качества, в том числе связанной с выявленными случаями летальных исходов, осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

Несоблюдение объемов проведения экспертизы качества медицинской помощи является основанием для применения санкций к страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в ч. 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ, а также заключенным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Факт перечисления территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации денежных средств в сумме 56500338 руб. 66 коп. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.

Учитывая доказанность факта нарушений страховой организацией условий заключенного договора, в том числе, недоведение до заявителей результатов рассмотрения жалоб, предоставление недостоверной отчетности, суд приходит к выводу, что истцом правомерно исчислена общая сумма штрафных санкций в размере 5667153 руб. 05. коп.

Возражая против удовлетворения требований, ответчик заявил о чрезмерности размера заявленных ко взысканию санкций, и просил суд уменьшить сумму штрафа до 1%, применительно к статье 333 ГК РФ.

Согласно ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения По правилам п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса РФ, подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Снижение размера неустойки в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства. В этом смысле у суда возникает обязанность установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Таким образом, применяя ст. 333 ГК РФ, суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части первой ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих Определениях (от 21.12.2000 по жалобе гражданина Ю.А. Наговицына на нарушение его конституционных прав частью первой ст. 333 ГК Российской Федерации; от 14.10.2004 N 293-О; от 20.12.2001 N 292-О; от 21 декабря 2000 г. N 277-О).

В Определении Конституционного Суда РФ от 10.01.2002 N 11-О отмечено, что ст. 333 ГК РФ "направлена на реализацию основанного на общих принципах права требования о соразмерности ответственности".

В Определении от 20.12.2001 N 292-О Конституционный Суд РФ напоминает, что в Определении от 14 марта 2001 года N 80-О Конституционный Суд Российской Федерации констатировал, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение; не ограничивая сумму устанавливаемых договором неустоек, ГК Российской Федерации вместе с тем управомочивает суд устанавливать соразмерные основному долгу их пределы с учетом действительного размера ущерба, причиненного стороне в конкретном договоре; это является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, т.е., по существу, - на реализацию требования ст. 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц; именно поэтому в части первой ст. 333 ГК Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Один из принципов гражданского права - меры ответственности, применяемые к последствиям нарушения обязательства, должны носить восстановительный, компенсационный характер (принцип закреплен в п. 1 ст. 1 ГК РФ, ст. 333 ГК РФ и другие статьи).

Согласно Информационному письму Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 N 17 "Обзор практики применения арбитражными судами ст. 333 ГК РФ" критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть, в частности, чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств.

Учитывая, что неустойка (пени) является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки (пени) в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки (пени).

При рассмотрении иска о взыскании неустойки (пени) суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Снижение размера неустойки (пени) в случае ее несоразмерности как раз и служит цели установления баланса прав и интересов сторон. Учитывая доводы истца и ответчика, суд считает, что общий размер штрафов подлежит уменьшению в соответствии со ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до 1% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом, т.е. до 565000 руб.

При этом суд считает, что доводы истца о систематических и существенных нарушениях страховой медицинской организацией условий договора не могут являться основаниями для взыскания несоразмерной последствиям нарушения обязательств неустойки. Указанные истцом обстоятельства могут являться основанием для расторжения договора, взыскания неосновательного обогащения, понуждения к исполнению договора и т.д., однако, требования об этом истцом не заявлены. Кроме того истцом не учтено, что взыскание столь значительных санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

В силу ч. 3 ст. 110 АПК РФ, государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

Согласно абзацу 4 п. 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации", в случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).

В данном п. 12 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 N 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах", разъяснено, что согласно подпункту 2 п. 2 ст. 333.17 Налогового кодекса Российской Федерации ответчики признаются плательщиками государственной пошлины в случае, если решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от ее уплаты. При отказе истца, освобожденного от уплаты государственной пошлины, от иска в связи с добровольным удовлетворением его требований после обращения в арбитражный суд производство по делу прекращается и решение не в пользу ответчика не принимается, в силу чего в этом случае государственная пошлина в бюджет с ответчика не взыскивается.

На основании вышеприведенных норм права, государственная пошлина в сумме 14300 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь ст. ст. 167-170 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить частично, расходы отнести на ответчика.

Взыскать с закрытого акционерного общества "МАКС-М" в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области 565000 руб. штрафа, а также 14300 руб. государственной пошлины в доход федерального бюджета.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Пензенской области в месячный срок с момента его принятия.

Судья

Кудинов Р.И.