Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку реализации мероприятий
по улучшению жилищных условий граждан,
в том числе молодых семей и молодых
специалистов на селе

Заявление

     Прошу    предоставить  дополнительную   выплату   моей   семье   при

рождении (усыновлении) ребенка.

     Состав семьи:

супруг__________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия__________N____________, выданный__________________________

________________________ "_______"______________________г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

супруга__________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия__________N____________, выданный__________________________

________________________ "_______"______________________г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                           (ненужное вычеркнуть)

серия ______________N___________________________________________________,

выданное(ый)_____________________________________________________________

"________"________________г., проживает по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия ______________N___________________________________________________,

выданное(ый)_____________________________________________________________

"________"________________г.,

проживает по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

1)___________________________________    ___________________  __________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)          (дата)

2)___________________________________    ___________________  __________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)          (дата)

3)___________________________________    ___________________  __________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)          (дата)

4)___________________________________    ___________________  __________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)          (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)______________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____"____________________20___г.

___________________     __________________       ________________________

(должность лица,          (подпись, дата)         (расшифровка подписи)

принявшего заявление)