Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
Госкомтрудзанятости Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
условий труда в целях оценки качества
проведения специальной оценки условий труда

                                       На бланке организации

                                            (при наличии)

                                  Председателю Государственного

                                  комитета по труду и занятости населения

                                  Республики Мордовия

                                  _______________________________________

                                      (Полное наименование заявителя)

                                  От ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество при наличии

                                        заявителя (для физических лиц))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (почтовый адрес (местонахождение))

                                  _______________________________________

                                     (номер контактного телефона, факс,

                                   адрес электронной почты (при наличии))

Заявление
по проведению государственной экспертизы условий труда о качестве проведения специальной оценки условий труда

     1. В соответствии со ст. 216.1 Трудового кодекса РФ  прошу  провести

государственную  экспертизу  условий  труда  в  целях   оценки   качества

проведения специальной оценки условий труда _____________________________

_________________________________________________________________________

(указывается (объект) государственной экспертизы условий труда) _________

_________________________________________________________________________

     2. Индивидуальный номер рабочего места, наименование рабочего места,

профессия  (должность)  работника,  занятого  на  данном рабочем месте, с

указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении  которого

должна проводиться государственная экспертиза условий труда: ____________

________________________________________________________________________.

     3. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах  условий

труда (при наличии).

     4. Сведения об оплате проведения государственной экспертизы  условий

труда.

     5. Перечень представленных на  государственную  экспертизу   условий

труда документов согласно приложению 2.

_________________________________________________________________________

МП

Заявитель**	____________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

** При подписании заявления представителем к нему прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.