Приложение 3. Акт проверки соответствия машин и оборудования условиям обязательной сертификации и наличия соответствующего сертификата в период ответственности изготовителя и (или) поставщика

Приложение 3

                                         "_______" _____________20____ г.

                                             (дата составления акта)

_________________________________         _______________________________

    (место составления акта)                 (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

        соответствия машин и оборудования условиям обязательной

     сертификации и наличия соответствующего сертификата в период

            ответственности изготовителя и (или) поставщика

                              N ________

"__" ___________ 20__г.          место проведения мероприятий по контролю

(объект надзора): _______________________________________________________

                   (наименование населенного пункта и производственного

                   объекта (объектов) - машинный двор, машино-тракторный

                       парк, склад хранения готовой продукции и т.д.)

     На основании:

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

 отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

 руководителя Гостехнадзора Республики Мордовия, издавшего распоряжение

                  или приказ о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

               (наименование инспекции Гостехнадзора Республики Мордовия)

     С копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен:

заполняется при проведении выездной проверки) ___________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                представителя, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер решения  прокурора  (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

   (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                      или среднего предпринимательства)

     Лицо (а), проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

      лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае

    привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

     указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),

     должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, (в случае, если имеется) должность руководителя,

    иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

    представителя юридического лица, уполномоченного представителя

         индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

               проведении мероприятий по проверке)

     - Результаты проверки машин и оборудования на объекте:

N п/п	Наименование, марка машин и оборудования, завод-изготовитель и место его нахождения	Год выпуска	Заводской номер	Выявленные нарушения (отсутствие сертификата соответствия, машина (оборудование) сертифицирована с нарушением требований Номенклатуры, в этом случае указывается орган по сертификации)	Примечание
1	2	3	4	5	6

     - выявлены  факты   невыполнения  предписаний  органов Гостехнадзора

Республики Мордовия (с указанием реквизитов выданных предписаний):

     - нарушений не выявлено

     Запись в  Журнал  учета проверок  юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена   (заполняется при проведении

выездной проверки):

_______________________             _____________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал    учета   проверок   юридического     лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует  (заполняется при проведении

выездной проверки):

_______________________             _____________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

     С актом  проверки  ознакомлен (а), копию  акта со всеми приложениями

получил (а): ____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

               должность руководителя, иного должностного лица или

         уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

               предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                          "____" __________________20__г.

                                                                (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку