Приложение 2. Акт проверки соблюдения правил технической эксплуатации машин и оборудования на предприятиях АПК

Приложение 2

                        "____" ________________________ 20___г.

                               (дата составления акта)

                        ______________________________________ __________

                        (место составления акта) (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

           соблюдения правил технической эксплуатации машин и

                       оборудования на предприятиях АПК

                               N _______________

"____" ______________20___г.  место проведения мероприятий по контролю

(объект надзора): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование населённого пункта и производственного объекта

   (объектов) - ферма, мастерская, нефтесклад, машинный двор и т.д.)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

   отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

         руководителя Гостехнадзора Республики Мордовия, издавшего

                распоряжение или приказ о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении: _______________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

      числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

     (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование инспекции Гостехнадзора Республики Мордовия)

     С копией   распоряжения/приказа   о  проведении проверки ознакомлен:

заполняется при проведении выездной  проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

  юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                    представителя, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер   решения  прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

                малого или среднего предпринимательства)

     Лицо (а), проводившие проверку: ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

  лица (должностных лиц, проводившего (их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организации указывается

      (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

           экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

               при проведении мероприятий по проверке)

     - Результаты проверки машин и оборудования на объекте:

N п/п	Наименование, марка машин и оборудования	Год выпуска	Заводской или инвентарный номер	Мощ. (кВт)	Организация проводящая сервисное обслуживание машин и оборудования (при наличии договора)	Выявленные нарушения термического состояния техники, лица допустившие нарушения	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

     - выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов  Гостехнадзора

Республики Мордовия (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                 представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует  (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                 представителя)

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а): ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

               руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

        представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                        его уполномоченного представителя)

                                           "_____" _______________20___г.

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)