Приложение N 2. Заявление от родителей на имя начальника Управления по социальной работе администрации Дубенского района

Приложение N 2
к Положению о психолого-медико-педагогической
комиссии Дубенского района

                                  Начальнику Управления по социальной

                                  работе администрации Дубенского района

                                  Н.В. Карасеву

                                  ФИО родителей (законных представителей)

                                  _________________ _____________________

                                  Паспорт: N__________выдан _____________

                                  _______________________________________

                                  Адрес, тел.____________________________

                                  _______________________________________

                           заявление.

     Прошу   обследовать   на   психолого-медико-педагогической  комиссии

Дубенского района моего ребенка _________________________________________

                                             (ФИО ребенка)

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Согласна(ен)   на  его   обследование   специалистами   психолого-медико-

педагогической  комиссии  в  составе:  врач-психиатр, учитель-дефектолог,

учитель-логопед, педагог-психолог.

Поставлена(ен)  в  известность  о  необходимости предоставления следующих

документов для обследования в психолого-медико-педагогическую комиссию Дубенского района

1. Амбулаторная карта.

2. Копия свидетельства о рождении (паспорта).

3. Выписка из медицинской карты.

4. Выписка из протокола психолого-педагогического консилиума.

5. Педагогическое представление.

6. Представление педагога-психолога.

7. Представление учителя-логопеда.

8. Тетради контрольных работ по русскому языку и математике, и творческие

работы   (рисунки,  поделки  и прочие   продукты  творческой деятельности

ребенка).

Обследование проводится в присутствии родителей (законных представителей)

ребенка.

"20__" ___ мая __ 2010_г. Подпись:___________________