Приложение N 4. Выписка из медицинской карты

Приложение N 4
к Положению о психолого-медико-педагогической
комиссии Дубенскогоского# района

Выписка из медицинской карты

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Возраст _____________________________

Анамнестические данные о ребенке

Беременность (по счету) ____________ Течение беременности _______________

Роды (по счету) _____________ Срок ______________________________________

Особенности протекания родов ____________________________________________

Вес ____________ Длина ____________ Оценка по АПГАР______________________

Раннее развитие (сроки появления показателей)

Голову держит ___________ Комплекс оживления ____________________________

Сидит _____________ Стоит ____________ Ходит ____________________________

Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)

Гуление _______________ Лепет ____________ Первые слова _________________

Простая фраза ___________________________________________________________

Развернутая фраза _______________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность  со  стороны  других близких, родственников (туберкулез,

венерические заболевания, психические заболевания,  умственная отсталость

и др.) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения специалистов:

1. Офтальмолог (по месту жительства). Заключение + глазное дно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Отоларинголог (по месту жительства).

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Педиатр (по месту жительства).

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Невролог (по месту жительства).

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Хирург________________________________________________________________

(Записи отоларинголога и офтальмолога действительны в течение 6 месяцев)