Приложение N 1. Направление на психолого-медико-педагогическую комиссию Дубенского района

Приложение N 1
к Положению о психолого-медико-педагогической
комиссии Дубенского района

Направление на психолого-медико-педагогическую комиссию
Дубенского района

                (официальное название учреждения)

                          направляет

Ребенок (Ф.И.О.) ________________________________________________________

Дата рождения/возраст ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Где обучается (воспитывается), история обучения _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  обследование  в  психолого-медико-педагогическую  комиссию Дубенского

района в связи с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются конкретные показания к направлению ребенка на

      психолого-медико-педагогическую комисси# Дубенского района)

Приложение:

Так же# необходимо для проведения психолого-медико-педагогической комиссии

Дубенского района подготовить следующие документы:

1. Заявление  от  родителей  на  имя  начальника Управления по социальной

работе администрации Дубенского района.

2. Амбулаторная карта.

3. Копия свидетельства о рождении (паспорта).

4. Подробная выписка из истории развития ребёнка.

5. Выписка из протокола психолого-медико-педагогического консилиума

6. Педагогическое представление.

7. Представление педагога-психолога.

8. Представление учителя-логопеда.

9. Тетради контрольных работ по русскому языку и математике, и творческие

работы (рисунки, поделки и прочие продукты творческой деятельности).

Печать учреждения

Подпись руководителя учреждения