Приложение N 5. Выписка из протокола психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения

Приложениее# N 5
к Положению о психолого-медико-педагогической
комиссии Дубенского района

Выписка из протокола
психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения
N_______________
от "______" ___________________ 200 ___г.

Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ___________________

Дата рождения _________________ Домашний адрес __________________________

Родной язык ребенка _______________ Класс (вид класса) __________________

Повторно обучался в классе: _____________________________________________

Успеваемость

Предметы	Годовые оценки за текущие года					Оценки в текущем году
	1 класс	2 класс	3 класс	4 класс	5 класс	I четверть	II четверть	III четверть	IV четверть
Пропуски
Из них по болезни

Соматическое  состояние  (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности поведения, общения __________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение      психолого-медико-педагогического      консилиума,    либо

психолого-медико-педагогической комиссии ________________________________

Приложения:

1. Представление педагога (за подписью директора).

2. Представление педагога-психолога (за подписью директора).

3. Представление учителя-логопеда (за подписью директора).

4. Выписка из медицинской карты.

5. Тетради (по русскому языку и математике),  творческие работы (рисунки,

поделки и прочие продукты творческой деятельности ребенка).

6. Амбулаторная карта.

7. Свидетельство о рождении ребенка (паспорт)(копия).

Руководитель образовательного учреждения ________________________________

Председатель      психолого-медико-педагогического     консилиума,   либо

психолого-медико-педагогической комиссии ________________________________

Члены       психолого - медико - педагогического      консилиума,    либо

психолого - медико - педагической   комиссии      (должность,    фамилия,

имя, отчество): _________________________________________________________