Приложение N 4. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации Большеберезниковского
муниципального района

Акт
проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ____________________"___" ____________  ______________г.

                (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                         (фамилия, имя,отчество)

___________________, проживающего в доме N ______ корпус N ____ кв. N ___

ул. ____________________________________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ____________________________________

                                           (форма собственности)

состоит из ____ комнат жилой площадью _______________________ кв. метров.

Размер каждой комнаты _______________________________________ кв. метров.

Комнаты ______________________ на _________ этаже в _______ этажном доме.

       (изолированные, смежные)

Дом _____________________________________________________________________

           (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________________________

                       (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ________________________________________________________________

                     (отдельная, коммунальная, общежитие)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):

_________________________________________________________________________

                 (водопровод, канализация, вода, отопление

_________________________________________________________________________

              (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество)

наниматель  жилого  помещения, член жилищно-строительного    кооператива,

собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид (постоянная, временная) регистрации в жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5	6

5. Дополнительные данные о семье заявителя: _____________________________

                                                  (семья инвалида

_________________________________________________________________________

         Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                      молодая семья, и т. д.)

6. Заключение комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии

_________________________________________________

_________________________________________________

Начальник жилищно-эксплуатационной организации __________________________

                                         (подпись)

Подпись заявителя ____________________