Приложение 4. Акт материально-бытового положения на гражданина

Приложение 4
к приказу Министерства социальной защиты
населения Республики Мордовия
от 30 июня 2010 г. N 141

                                   АКТ

                материально-бытового положения на гражданина

"____" _____________ 2009 г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ____________ Адрес _____________________________________

3. Паспорт ______________________________________________________________

4. Номер пенсионной книжки ________________ образование _________________

5. Группа инвалидности __________________________________________________

6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ____________________________________

7. Категория семьи ______________________________________________________

8 Доход семьи ___________________________________________________________

9. Среднедушевой доход семьи ____________________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Место работы (должность) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Состав семьи: _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _____________________________

а) частный   дом,  благоустроенная  квартира  с  частичными   удобствами,

общежитие, частная квартира;

б) наличие комнат ____________ Жилая площадь ____________________________

14. Наличие транспортных средств в семье ________________________________

15. Наличие подсобного хозяйства ________________________________________

16. Дополнительные сведения об обследуемом ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, фамилия обследователя ________________________________________