Приложение 9. Акт о результатах документарной проверки

Приложение 9
к приказу Министерства социальной защиты
населения Республики Мордовия
от 30 июня 2010 г. N 141

                                   АКТ

                   о результатах документарной проверки

    ____________________________________________________________________

     (указать предмет проверки и (или) Ф.И.О. опекуна (попечителя) или

     наименование проверяемого государственного стационарного учреждения)

     "____" ______________ 20   г.                г. ____________________

     В соответствии с приказом Министерства  социальной  защиты населения

Республики Мордовия (уполномоченного органа)

     "____" _____________ 20  г. N ______________ комиссией/проверяющим в

составе _________________________________________________________________

            (указать Ф.И.О., место работы, должность председателя

                   и членов комиссии или проверяющего)

_________________________________________________________________________

     В период с "____" __________20   г. по   "____" ____________ 20   г.

проведена документарная проверка ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать предмет проверки и (или) Ф.И.О. опекуна (попечителя) или

  наименование проверяемого государственного стационарного учреждения)

_________________________________________________________________________

     Реквизиты проверяемого юридического (физического лица):

     Адрес юридический

     (адрес, тел., факс, e-mail)

     Адрес фактический

     (адрес, тел., факс, e-mail)

     Руководитель  проверяемого  государственного  учреждения (опекун или

попечитель): ____________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, основание полномочий, тел., факс)

     1. В ходе документарной  проверки установлено: _____________________

_________________________________________________________________________

            (указать сведения о результатах проверки, в том

                    числе о выявленных нарушениях)

     2. В ходе  документарной  проверки   дополнительно   были  запрошены

следующие документы (запрос от "____" ____________ 20    г. N __________.

_________________________________________________________________________

     3. В  ходе  документарной  проверки  не  были представлены следующие

запрашиваемые документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Выводы комиссии/проверяющего: ___________________________________

_________________________________________________________________   _____

     5. Список  приложений,  обосновывающих выводы  комиссии/проверяющего

_________________________________________________________________   _____

     Акт составлен на _____________ страницах в 2 экземплярах и направлен

проверяемому    государственному    стационарному   учреждению   (опекуну

или попечителю) ________________________________________________________.

                      (наименование проверяемого органа опеки и

                       попечительства, опекуна или попечителя).

     Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)
(Ф.И.О., должность)		(подпись)
(Ф.И.О., должность)		(подпись)
(Ф.И.О., должность)		(подпись)
(Ф.И.О., должность)		(подпись)
(Ф.И.О., должность)		(подпись)

     С актом ознакомлен, экземпляр акта получен: ________________________

(Ф.И.О.,  должность   руководителя   или   уполномоченного  представителя

государственного   стационарного  учреждения  (опекуна   или попечителя),

его подпись)

     Объяснения (возражения) к акту о результатах документарной проверки:

прилагаются/не прилагаются (ненужное зачеркнуть) на      _____________ л.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя

  проверяемого государственного стационарного учреждения (опекуна или

                     попечителя), его подпись)