Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 22
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
Регистрационный номер: ______________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
<*> - о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
<*> - об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N______, предоставленной __________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ______________ по _________________
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя. |
|
|
2. |
Сокращенное наименование <*> (если имеется). |
|
|
3. |
Фирменное наименование <*> |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). |
|
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса). |
|
|
6. |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Виды работ, осуществляемые на объекте |
|
<*> Аптека |
|
<*> розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; |
|
|
|
<*> розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> с правом изготовления лекарственных средств. |
|
<*> Аптечный пункт |
|
<*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. |
|
<*> Аптека ЛПУ |
|
<*> с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН. |
|
<*> Аптечный киоск <*> Аптечный магазин <*> Аптечный склад |
|
розничная торговля лекарственными средствами <*> оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН. |
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер юридического лица) |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________ N ______________ |
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделен ______________________ Адрес налоговой инспекции _____________ _____________________________________ |
|
11. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________ N ______________ |
|
12. |
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата |
|
|
13. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________________
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической гльности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ___________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ____________
ФИО, подпись
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.