Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 49
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185
Регистрационный номер: ___________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________________,
регистрационный
предоставленная _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ______________ по __________________
<*> осуществляемой в части:
Разработки |
|
Хранения |
|
Распределения |
|
Производства |
|
Перевозок |
|
Приобретения |
|
Изготовления |
|
Отпуска |
|
Использования |
|
Переработки |
|
Реализации |
|
Уничтожения |
|
Заявитель
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
2. |
Сокращенное наименование <*> (если имеется). |
|
3. |
Фирменное наименование <*> |
|
4. |
Место нахождения юридического лица; (с указанием почтового индекса). |
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса). |
|
6. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса). |
|
7. |
Государственный регистрационный номер |
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия __________ N____
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия __________ N____
|
11. |
Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции_____
|
12. |
Контактный телефон, факс |
|
13. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
<*> Нужное указать.
в лице ____________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"___" ___________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ____________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.