Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к заявлению N 2
Регистрационный номер_________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
ОПИСЬ ДОКМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что_______________________________________
(наименование юридического лица/
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
______________________________________представил, а лицензирующий орган -
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ________200_ г. за N ___
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг). |
|
|
2. |
<*> Копии учредительных документов. |
|
|
3. |
<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии. |
|
|
4. |
<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. |
|
|
5. |
<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг). |
|
|
6. |
<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности. |
|
|
7. |
<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. |
|
|
8. |
<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. |
|
|
9. |
<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. |
|
|
10. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование. |
|
|
________________________________________
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
"___" ___________ 200__г. "___" ____________ 200__г.
М.П. М.П
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.