Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовии
от 14 мая 2008 г. N 185
Регистрационный номер: ___________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ____________, выданного________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по_________________________
в связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
<*> продлением срока действия лицензии
|
|
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование* |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
Адрес _______________ Основание использования ________________ Вид обособленного объекта ________________ |
1. Адрес ________________ Основание использования ________________ Основание изменения ________________ Вид обособленного объекта ________________ |
6. |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк:серия ___________ N ______________ |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ____________ N _______________ |
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ |
Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ |
11. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________ |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________ |
12. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия _____________ N ___________________ |
|
13. |
Контактный телефон, факс лицензиата |
|
|
14. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________________
ФИО, должность юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
присит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
МП
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.