Приложение 1. Заявление на расчет платы и получение специального разрешения на перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения на территории Республики Мордовия

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства строительства и архитектуры
Республики Мордовия по предоставлению
государственной услуги по выдаче
специального разрешения в случае,
если маршрут, часть маршрута тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного
средства проходят по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения, участкам таких автомобильных
дорог, по автомобильным дорогам местного
значения, расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов),
при условии, что маршрут указанного
транспортного средства проходит в границах
Республики Мордовия и маршрут, часть
маршрута не проходят по автомобильным
дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

         на расчет платы и получение специального

           разрешения на перевозку тяжеловесных

        и (или) крупногабаритных грузов при движении

       по автомобильным дорогам общего пользования

     регионального или межмуниципального значения

            на территории Республики Мордовия

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза __________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения ________________________________________________________

                              (с указанием улицы в городе)

_________________________________________________________________________

Вид перевозки местная

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

/-\

|1| На срок                       с __________________ по _______________

|-|

|2| На количество поездок _______________

\-/                                /-\

Характеристика груза: наименование |3| __________________________________

         /-\                       \-/       /-\

габариты |4|____________________________ вес |5| ________________________

         \-/                                 \-/

Параметры транспортного средства:

                                /-\                   /-\

Марка(и) и модель(и) тягача(ей) |6| _______________ N |7| _______________

                                |-|                   |-|

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)|8| _______________ N |9| _______________

                                \-/                   \-/

/--\

|10| Расстояние между осями  1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 --- 6 --- 7 --- 8 \

\--/                /--\        |     |     |     |     |     |     |    |

нагрузки на оси (т) |11| ------------------------------------------------/

                /--\\--/                       /--\

количество осей |12| ___ полная масса с грузом |13| ______ т, в том числе

                \---\                          \--/    /--\

порожнего тягача |14|_____________ т порожнего прицепа |15|____________ т

                 \--/      /--\              /--\      \--/    /--\

габариты автопоезда: длина |16|______ ширина |17|______ высота |18|______

                         /----/              \--/              \--/ /--\

радиус поворота с грузом |19|__ м  хар-ка груза (делимый/неделимый) |20|_

                         \--/                                       \--/

Вид сопровождения _______________________________________________________

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда _______________________ км/ч.

Оплату гарантируем: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Банковские реквизиты)

Перевозчик груза,

подавший заявление ______________________________________________________

                             (должность) (подпись) (фамилия)

М.П.

Результат государственной услуги прошу выдать через:

/--\ Министерство  строительства и  архитектуры /--\  Многофункциональный

|  | центр Республики Мордовия                  |  |

\--/                                            \--/