Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 31
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовии
от 14 мая 2008 г. N 185
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)
г. _________________ "___" _________ 200__ г.
___ ч ___ мин
Комиссией Министерства здравоохранения Республики Мордовия в составе:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
действующих на основании приказа Министерства здравоохранения Республики
Мордовия от "__" ______ 200__ г. N ______________ осуществлена проверка
соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий,
регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации
от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности" _________________________________________
_______________________________________________________________________,
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
ФИО индивидуального предпринимателя)
место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
адрес аптечного учреждения: ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: _
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис ____________________ Объект: ________________________
Основной государственный регистрационный номер _________________________
ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) _______________
ИФНС ___________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)
________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена __
________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N __________________ от "__" ___________ 200__ г. Срок действия лицензии
до "__" _______ 200__ г.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1. Договор аренды/субаренды от __________________ N ____________________
сроком с "_____" ________________ г. по "______" ___________________ г.
арендодатель __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
свидетельство о праве собственности ____________________________________
на площадь ___________, площадь аптечного склада ______________________,
площадь административно-бытовых помещений ______________________________
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя ______
________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,
юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
При проверке присутствовали:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________
(подпись)
МП
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________
(подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от _______________ N _________________
Акт составлен: г. ________________ "____" ___________200_ г.
____ч. __________ мин.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.