Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185
Регистрационный номер:____________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
4. |
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______________________ N ____________________ |
9. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ |
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N ________________ |
11. |
Контактный телефон, факс |
|
12. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
в лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ___________________ ________________
(Ф.И.О.). (подпись)
М.П. "____"__________ 201_г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.