Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185
Регистрационный номер:______________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим
органом
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛРДОВИЯ
Заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N _________________, выданной __________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по ___________________
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________* изменением наименования юридического лица
__________* изменением места нахождения юридического лица
__________* изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________* изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование |
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) |
|
|
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
7 |
Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ______________ |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________ |
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции _______________ _______________ |
Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ______________ ______________ |
11 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ______________ |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________ |
12 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ___________________________________________ ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________________ Бланк: серия _______________________________ N _________________________________________ |
|
13 |
Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии |
Вид документа, название, дата издания и номер |
|
14 |
Контактный телефон/факс лицензиата |
|
|
15 |
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
|
в лице ____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
________________________
(Ф.И.О.)
________________________
(подпись)
М.П. "_____"__________________200 г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.