Приложение 8. Акт о результатах выездной (инспекционной) проверки

Приложение 8
к приказу Министерства социальной защиты
населения Республики Мордовия
от 30 июня 2010 г. N 141

                                   АКТ

             о результатах выездной (инспекционной) проверки

_________________________________________________________________________

    указать предмет проверки и (или) Ф.И.О. опекуна (попечителя)

 или наименование проверяемого государственного стационарного учреждения)

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                                 г. _____________

     В соответствии с приказом Министерства  социальной защиты Республики

Мордовия (уполномоченного органа) от "__"  __________  20__  г. N _______

комиссией/проверяющим в составе:_________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать ФИО, место работы, должность председателя

                 и членов комиссии или проверяющего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО, должность руководителя или полномочного представителя опекуна

      или попечителя, государственного стационарного учреждения)

в период с "__" __________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. проведена

выездная (инспекционная) проверка

_________________________________________________________________________

   (указать предмет проверки и (или) Ф.И.О. опекуна (попечителя) или

  наименование проверяемого государственного стационарного учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  проверяемого  государственного  стационарного учреждения,

опекуна или попечителя:

     Адрес юридический __________________________________________________

                                   (адрес, тел., факс, e-mail)

     Адрес фактический __________________________________________________

                                   (адрес, тел., факс, e-mail)

     Руководитель проверяемого  государственного стационарного учреждения

(опекун или попечитель):

_________________________________________________________________________

         (ФИО, должность, основание полномочий, тел., факс)

     1. В ходе проведения  выездной (инспекционной) проверки установлено:

_________________________________________________________________________

           (указать сведения о результатах проверки, в том

                   числе о выявленных нарушениях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. В ходе выездной  (инспекционной)  проверки не  были  представлены

следующие запрашиваемые документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Выводы комиссии/проверяющего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Список  приложений, обосновывающих  выводы  комиссии/проверяющего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен на ___ страницах в 2 экземплярах.

     Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:

___________________________________________________   ___________________

                (ФИО, должность)                           (подпись)

___________________________________________________   ___________________

                (ФИО, должность)                           (подпись)

___________________________________________________   ___________________

                (ФИО, должность)                           (подпись)

___________________________________________________   ___________________

                (ФИО, должность)                           (подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен: