Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Республики Мордовия

"О выборах депутатов представительных

органов муниципальных образований

в Республике Мордовия"

от 19 февраля 2007 г. N 16-З

Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                           (наименование представительного

                          органа муниципального образования)

Республики Мордовия "___"______________ ________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты_________________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

от  ________________________________  (наименование  субъекта  выдвижения

кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное  структурное

подразделение политической партии,  иное  общественное   объединение), во

главе которого находятся:

     1.___________________   (указать   ФИО    кандидата),    родившегося

______________,       работающего       (наименование        организации)

_____________________________ ,  занимаемая  должность  _________________

проживающего в _____________________  (указать  наименования  населенного

пункта, района, субъекта Российской Федерации);

     2.___________________   (указать   ФИО    кандидата),    родившегося

______________,       работающего       (наименование        организации)

_____________________________ ,  занимаемая  должность  _________________

проживающего в _____________________  (указать  наименования  населенного

пункта, района, субъекта Российской Федерации);

     3.___________________   (указать   ФИО    кандидата),    родившегося

______________,       работающего       (наименование        организации)

_____________________________ ,  занимаемая  должность  _________________

проживающего в _____________________  (указать  наименования  населенного

пункта, района, субъекта Российской Федерации);

     Дата   заверения   избирательной   комиссией   списка    кандидатов,

выдвинутого __________________________ (наименование субъекта  выдвижения

кандидата):______.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (вносятся избирателем собственноручно)
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местажительства,

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица, собиравшего

                подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  политической  партии,   регионального

отделения, иного структурного подразделения  политической  партии,  иного

общественного

объединения:_____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):

1. В случае наличия у какого-либо из кандидатов неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.