Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 31 декабря 2010 г. N 1055 "О совершенствовании пренатальной диагностики в Республике Мордовия" (утратил силу)
- Приложение 3. Формы протоколов ультразвукового исследования ребенка (плода) в сроки гестации 11-14 недель и в 2/3 триместерах беременности
Приложение 3. Формы протоколов ультразвукового исследования ребенка (плода) в сроки гестации 11-14 недель и в 2/3 триместерах беременности
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 31 декабря 2010 г. N 1055
Протокол
УЗ-исследования в 1 триместре беременности
N ____________ дата ________________
| Ф.И.О.: _______________________________________ Возраст ______________ |
Вид исследования: /\ /\
||трансабдоминальный, || трансвагинальный срок
\/ \/
Первый день последней менструации __ срок беременности __ нед._ дня(ей)
|
В полости матки визуализируется ______ плодное(ых) яйцо(а) _____плод(а)
КТР _______ мм, что соответствует _________ нед. беременности
/\ /-
Сердцебиение плода: || есть; || нет; ЧСС __________ уд./мин.
\/ \/
Толщина воротникового пространства ______________ мм
/\ /\
Носовая кость:|| не визуализируется; || визуализируется; длина ____ мм
\/ /\ \//\
Кровоток в венозном протоке: || норма; || реверс
\/ \/
/\ /\
Трикуспидальная регургитация: || да; || нет;
\/ \/
|
| Анатомия эмбриона/плода: Кости свода черепа: ______ Передняя брюшная стенка (целостность): ____ Сосудистые сплетения: _____ Желудок: _________________________________ Срединное м-эхо: __________ Мочевой пузырь: __________________________ Позвоночник: ______________ верхние: ______________________ Конечности Сердце 4-х кам. срез: _____ нижние: _______________________ |
/\
Врожденные пороки развития: || Не обнаружено;
/\ \/
|| Обнаружено: _______________________________________________________
\/ ___________________________________________________________________
Особенности строения плода: __________________________________________
______________________________________________________________________
/\ /\ /\
Преимущественная локализация хориона:||передняя, ||задняя, ||дно матки,
/\ /\ \/ \/ \/
|| область внутреннего зева, || другое: _____________________________
\/ /\ \/ /\
Структура хориона: || не изменена; || изменена
\/ \/
Миометрий: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
/\ /\
Визуализация: || удовлетворительная; || затруднена, вследствие: ______
\/ \/
|
| Заключение: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Рекомендовано: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ |
Ф.И.О. врача, подпись:
Протокол
УЗ-исследования в 2/3 триместре беременности
N ____________ дата ________________
/-----------------------------------------------------------------------\
|Ф.И.О.: _______________________________________ Возраст ______________ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Вид исследования: /\ /\ |
| ||трансабдоминальный, || трансвагинальный срок |
| \/ \/ |
|Первый день последней менструации __ срок беременности __ нед._ дня(ей)|
| /\ /\ |
|Имеется ______ плод (ы) в || головном; || тазовом предлежании |
| \/ \/ |
| /\ /\ /\ /\ |
|Сердцебиение плода: ||есть; ||нет ||ритмичное; ||аритмичное __ уд./мин.|
| \/ \/ \/ \/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Фетометрия:| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| простая | расширенная |
|Бипариетальный размер головы __ мм| Длина голени: левой ___ мм|
| Лобно-затылочный размер: __ мм| правой ___ мм|
| Окружность живота: __ мм| Длина плечевой кости: левой ___ мм|
| Длина бедренной кости: __ мм| правой ___ мм|
| Окружность головы: __ мм|Длина костей предплечья: левого _ мм|
| | правого _ мм|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /\ |
|Размеры плода:||пропорциональны и соответствуют _____ нед.; |
|/\ \/ /\ |
|||непропорциональны и соответствуют ___ нед.; ||непропорциональны и |
|\/ \/ |
|не позволяют чудить о сроке беременности |
|Предполагаемая масса плода ___________________ грамм |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Анатомия плода:| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |Норма|Замечания| |Норма|Замечания|
| \---------------| \---------------|
| /\ | /\ |
|Кости свода черепа: || ___________ | Позвоночник || __________ |
| \/ | \/ |
| Боковые желудочки /\ | /\ |
| мозга || ___________ | Легкие || __________ |
| \/ | \/ |
| /\ | 4-камерный срез /\ |
| Большая цистерна || ___________ | сердца || __________ |
| \/ | \/ |
| /\ | /\ |
| Мозжечок || ___________ | Срез через 3 сосуда || __________ |
| \/ | \/ |
| /\ | /\ |
|Полость прозр.пер-ки|| ___________ | Желудок || __________ |
| \/ | \/ |
| Профиль, носовая /\ | /\ |
| кость || ___________ | Кишечник || __________ |
| \/ | \/ |
| /\ |Целостность передней /\ |
| Глазницы || ___________ | брюшной стенки || __________ |
| \/ | \/ |
| Носогубный /\ | /\ |
| треугольник || ___________ | Мочевой пузырь || __________ |
| \/ | \/ |
| /\ | /\ |
| верхние || ___________ | Почки || __________ |
| \/ | \/ |
| конечности /\ | /\ |
| нижние || ___________ | Гениталии || __________ |
| \/ | \/ |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Плацента, пуповина, околоплодные воды:| |
|--------------------------------------/ |
| /\ /\ |
|Плацента расположена: || по передней; || задней стенке матки; |
| /\ /\\/ /\ \/ |
| ||больше справа; || слева; || на дне; на __ см выше внутреннего зева|
| \/ /\\/ \//\ /\ |
|Толщина плаценты: ||нормальная; ||увеличенная на __ мм; ||уменьшенная |
| \/ \/ \/до ____ мм |
| Структура плаценты ____________________________________ |
| /\ /\ |
|Степень зрелости _________, ||соответствует; ||не соответствует сроку |
| \/ \/ беременности |
| /\ /\ /\ |
|Количество околоплодных вод: ||нормальное, ||многоводие, ||маловодие |
| \/ \/ \/ |
|Индекс амниотической жидкости _____ мм, при норме _____ мм |
| |
|Пуповина имеет ____ сосуда; шейка матки ___ мм |
| /\ /\ |
|Внутр. зев: || закрыт; || открыт |
| \/ \/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| | /\ |
|Врожденные пороки развития:| || не обнаружены; |
|---------------------------/ \/ |
| /\ |
| || обнаружены: ______________________________________________________ |
| \/ __________________________________________________________________ |
| Особенности строения плода __________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
|Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток| |
|---------------------------------------------------------------/ |
|Маточная артерия правая ____; левая ____; средне-мозговая артерия ____ |
|Артерия пуповины плода _________________; Аорта плода ________________ |
|Кровоток в венозном протоке __________________________________________ |
| /\ /\ |
|Нарушения кровотока || нет; || есть: _________________________________ |
| \/ \/ |
| /\ /\ |
|Визуализация плода: ||удовлетворительная; ||затруднена, вследствие ___ |
| \/ \/ |
|______________________________________________________________________ |
|Заключение: __________________________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Рекомендовано: _______________________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/
Ф.И.О. врача/подпись: _____________________________________________