Приложение 2. Стандартный талон-направление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 31 декабря 2010 г. N 1055

Стандартный талон-направление
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации)

Ф.И.О. беременной: ___________________________________________________ Дата рождения: ________________ Номер карты беременной: ______________ Адрес проживания: Улица: _________________ Дом: _____ Квартира: ______ Район: ______________________ Нас. пункт: ____________________________ Телефон: ____________________ Профессия _____________________________:
Номер ТМО: ________ Город: ____________________ Ж/К: _________________ Ф.И.О. врача: Конт. тел.:
АНАМНЕЗ:	Первый день последней менструации: ___________________		Количество родов: ______
Вес (кг)	/\ /\ /\ Этническая группа: || белая; || черная; || азиатка; /\ \//\ \/ \/ || восточная азия; || другое \/ \/
/\ /\ Курение: || да; || нет \/ \/		/\ /\ Индукция овуляции: || да; || нет \/ \/
/\ /\ /\ Зачатие: || естественное; || ЭКО; || инсеминация спермой мужа; /\ \/ \//\ \/ /\ || инсеминация донорская; || GIFT; || ICSI \/ \/ \/
/\ если ЭКО, то укажите: || замороженная яйцеклетка; /\ \/ /\ || донорская яйцеклетка; || донорский эмбрион \/ \/
/\ Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: || трисомия 21; /\ /\ \/ || трисомия 18; || трисомия 13 \/ \/

Данные об обследовании

УЗИ:	Дата:	Номер МО	Врач УЗД (Ф.И.О.):
FMF сертификат:				FMF ID:
/\ /\ Многоплодная беременность: || да; || нет \/ \/				Количество плодов
/\ /\ Хориальность: || монохориальная; || дихориальная \/ \/
КТР (мм) плод 1: ТВП (мм) плод 1 Носовая кость Комментарии (эхо-маркеры патологии):
КТР (мм) плод 2: ТВП (мм) плод 2 Носовая кость Комментарии (эхо-маркеры патологии):
КТР (мм) плод 3: ТВП (мм) плод 3 Носовая кость Комментарии (эхо-маркеры патологии):
Биохимический скрининг: |Дата взятия крови: ------------------------/ Ф.И.О. и подпись медсестры _________________________________ Штамп М. П. врача